| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PERİFERİK VASKÜLER STENT, İLAÇ SALINIMLI BALONLA AÇILAN MONORAİL | adet | 2 | | |
| 2 | PERİFERİK ANJİYOPLASTİ BALON KATETER İLAÇ SALINIMLI 0,018 İNÇ OTW (KV2041-GR2008) | adet | 2 | | |
| 3 | PERİFERİK BALON ANJİYOPLASTİ KATETERİ 018", OTW, UZUN BALONLU (EN AZ 10CM) (KR1101) | adet | 2 | | |
| 4 | PERİFERİK BALON ANJİYOPLASTİ KATETERİ 0,035 OTW (GR1006- KV1250- KR1092) | adet | 2 | | |
| 5 | KILAVUZ TEL HİDROFİLİK SERT 0,032-0,038 İNÇ 260-300CM | adet | 2 | | |
| 6 | PERİFERİK VASKÜLER STENT, BALONLA AÇILAN, OTW (GR1129)(KV1161) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |