| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Emilebilen selülöz kanama durdurucu 5 cm x 7 cm | adet | 600 | | |
| 2 | Emilebilen selülöz kanama durdurucu 10 cm x 20 cm | adet | 840 | | |
| 3 | Ventrikülo-Peritoneal şant delta valf STANDART (KN1042 | adet | 50 | | |
| 4 | Ventrikülo-Peritoneal şant delta valf SMALL (KN1042) | adet | 25 | | |
| 5 | Dikilebilen dura 6 x 8 | adet | 80 | | |
| 6 | Dikilebilen dura 4 x 5 | adet | 50 | | |
| 7 | Dikilebilen dura 10 x 4 | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |