| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Toraks Katateri 36CH | adet | 150 | | |
| 2 | Polipropilen No:7/09 (=1) MM 3/8 Yuvarlak Keskin (Çift) 75 CM | adet | 300 | | |
| 3 | PTFE Teflon Pledget Yama (Sıkı) 5 (=1) X5 (=1) MM | adet | 2.500 | | |
| 4 | Klorheksidin Glukonatlı El ve Tırnak Fırçası | adet | 1.000 | | |
| 5 | Polipropilen No:4/0 17 (=3) MM 1/2 Yuvarlak (Çift) 90 CM | adet | 300 | | |
| 6 | Polipropilen No:3/0 20 (=3) MM 3/8 Yuvarlak 45 CM | adet | 250 | | |
| 7 | Polipropilen No:5/0 17 (=3) MM 3/8 Yuvarlak 45 CM | adet | 200 | | |
| 8 | Polyester No: 2/0 26 (=3) MM 1/2 Yuvarlak Pledgetli (Çift) 10X75 CM | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |