| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Düşük Akımlı (Low-Flux) Diyalizör (Hollow Fiber), 1.0-1.1M² DMO Şartname Kodu SMT1736 | adet | 120 | | |
| 2 | Ağız Bakım Seti, Günlük Kullanım İçin DMO Şar. Kodu SMT1524 | adet | 100 | | |
| 3 | Entübasyon Tüp Kılavuzu, Sitile, No:4 DMO Şart. Kodu SMT4077 | adet | 20 | | |
| 4 | Zor Entübasyon Tüp Değiştirici Buji No:15 DMO Şart.Kodu SMT4077 | adet | 2 | | |
| 5 | Gümüş Nitrat Çubuğu, 15Cm DMO Şartname Kodu SMT4016 | adet | 200 | | |
| 6 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 6F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 7 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 8F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 8 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 10F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 9 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 12F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 10 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 14F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 11 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 16F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 12 | Nelaton Sonda, Düz Uçlu, 18F DMO Şartname Kodu SMT1156 | adet | 20 | | |
| 13 | Foley Sonda, Üç Yollu, Silikolateks, 22F DMO Şartname Kodu SMT1151 | adet | 20 | | |
| 14 | Foley Sonda, Üç Yollu, Silikolateks, 24F DMO Şart.Kodu SMT1151 | adet | 10 | | |
| 15 | Dufour Sonda 3 Yollu 22 F DMO Şartname Kodu SMT1149 | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |