| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PTCA Mikro Katateri Tek Lümenli - Revakülerizasyon Mikro Katateri 135 CM | adet | 4 | | |
| 2 | PTCA Mikro Katateri Tek Lümenli - Revakülerizasyon Mikro Katateri 150 CM | adet | 3 | | |
| 3 | Retrograd Koroner Kanallama Katateri Yumuşak Uclu İntrakoroner Klavuz Tel Değişim Destek ve Geçiş Katateri | adet | 2 | | |
| 4 | PTCA Mikro Katateri Tek Lümenli Yumuşak Uclu Koroner Mikrokatater 135 CM | adet | 2 | | |
| 5 | PTCA Mikro Katateri Tek Lümenli Yumuşak Uclu Koroner Mikrokatater 150 CM | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |