| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Epoksirezin Esaslı Kanal Dolgu Patı | adet | 5 | | |
| 2 | Döner Kanal Eğesi Anguldurva İçin Nikel Titanyum Kanal Eğesi Karma Paket | kutu | 50 | | |
| 3 | Ölçü Pastası (Fonksiyonel Ölçü Maddesi) Öjenol İçermeyen | adet | 5 | | |
| 4 | Çinko Polikarboksilat Siman, Kron- Köprü Ve Kaide Maddesi, 50gr. Toz | adet | 10 | | |
| 5 | Paper Point 15-40 | adet | 10 | | |
| 6 | Paper Point 45-80 | adet | 10 | | |
| 7 | Direk Kompozit Dolgu Tek Tüp (Renk:A2) | adet | 20 | | |
| 8 | Direk Kompozit Dolgu Tek Tüp (Renk:A3) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |