| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| MOTORİN VE BENZİN KISMI | | | | |
| 1 | MOTORİN (AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ ) | litre | 2.500 | | |
| 2 | MOTORİN ( TUZLUCA İLÇE DEVLET HASTANESİ) | litre | 400 | | |
| 3 | MOTORİN (İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ) | litre | 2.000 | | |
| 4 | BENZİN AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI | litre | 50 | | |
| 5 | BENZİN (İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ) | litre | 200 | | |
| | | | MOTORİN VE BENZİN KISMI Toplam Tutar | |
| AD BLUE -MADENİ YAĞ | | | | |
| 1 | ADBLUE | litre | 15.000 | | |
| 2 | MADENİ YAĞ | litre | 50 | | |
| | | | AD BLUE -MADENİ YAĞ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |