| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ortodontik Weingard Pensi | adet | 2 | | |
| 2 | Mathieu Portegü | adet | 2 | | |
| 3 | Ortodontik Gauge (Braket Konumlandırıcı) | adet | 2 | | |
| 4 | Ortodontik Braket Tutucu Pensi | adet | 2 | | |
| 5 | Ortodontik Braket Sökücü Pensi | adet | 2 | | |
| 6 | Ortodontik Distal Uç Bükücü Pens | adet | 2 | | |
| 7 | Ortodontik Tork Pensi | adet | 2 | | |
| 8 | Ortodontik Tek Diş Tork Pensi | adet | 2 | | |
| 9 | Ortodontik Button Cutter Pensi | adet | 2 | | |
| 10 | Ortodontik Hook Pensi | adet | 2 | | |
| 11 | Ortodontik Aligner Rotasyon Pensi | adet | 2 | | |
| 12 | Ortodontik Fotoğraf Aynası | adet | 2 | | |
| 13 | Telli Ekartör | adet | 2 | | |
| 14 | Ortodontik Sert Alçı Tip 4 (Model Yapım için Geliştirilmiş) | kilogram | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |