| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Budesonid 0.5 mg/ml 2 ml Nebülizer Süspansiyon | adet | 8.000 | | |
| 2 | İpratropyum bromür anhidr 500 mcg/2 ml 2 ml İnhalasyon Solüsyonu | adet | 1.500 | | |
| 3 | Laktuloz 667/670 mg/ml 300 ml Oral Solüsyon/Şurup | adet | 75 | | |
| 4 | Loperamid HCI 2 mg Tablet | adet | 500 | | |
| 5 | Alprazom 0.5 mg Tablet | adet | 900 | | |
| 6 | Filgrastim (G-CSF) 48 MIU 0.5 ml Enjektör/Şırınga | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |