| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | (H.Ü.KOD:1144)Magnezyum Sulfat Amp. % 15 10 ml. | adet | 10.000 | | |
| 2 | (H.Ü.KOD:1218)Serum Fizyolojik Amp. 10 ml | adet | 5.000 | | |
| 3 | (H.Ü.KOD:1225)Sodyum Bikarbonat 10ml Amp. | adet | 20.000 | | |
| 4 | (H.Ü.KOD:4232)Oral alıma uygun, izokalorik (1Kcal/ml),aromalı polimerik enteral beslenme ürünü 200/250 ml. | adet | 2.500 | | |
| 5 | (H.Ü.KOD:5163)Proparacain Damla %0.5 (ALCAİN vb.) | adet | 100 | | |
| 6 | (H.Ü.KOD:7013)% 10 DEXTROZ 500 ML PVC VEYA PP TORBA | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |