| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİŞ ÜNİTİ HAVA VE SU KONTROL BLOĞU (Belmond Clesta II Model Seri No:FB08D0197) | adet | 1 | | |
| 2 | DİŞ ÜNİTİ TABLET PLASTİĞİ (Belmond Clesta II Model Seri No:FB08D0197) | adet | 1 | | |
| 3 | DİŞ ÜNİTİ SAKŞIN(T) (Belmond Clesta II Model Seri No:FB08D0197) | adet | 1 | | |
| 4 | DİŞ ÜNİTİ TRİ BLOĞU (Belmond Clesta II Model Seri No:FB08D0197) | adet | 2 | | |
| 5 | DİŞ ÜNİTİ 3 YOLLU VANA (Belmond Clesta II Model Seri No:FB08D0197) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |