| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ara Konnektör Çam Ağacı ( Kademeli-Disposable) | adet | 5.000 | | |
| 2 | Kayganlaştırıcı Jel | adet | 5.000 | | |
| 3 | İdrar Torbası, Steril, Pediatrik (Kız) 100 ml | adet | 5.000 | | |
| 4 | İdrar Torbası, Steril, Pediatrik (Erkek) 100 ml | adet | 5.000 | | |
| 5 | Endobronşial Tüp Sağ, 37F | adet | 10 | | |
| 6 | Endobronşial Tüp Sol, 37F | adet | 30 | | |
| 7 | Endobronşial Tüp Sağ, 39F | adet | 10 | | |
| 8 | Endobronşial Tüp Sağ, 37F | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |