| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Tekerlekli Sandalye ve Yürüteç Alımı | | | | |
| 1 | Standart Boy Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 1.500 | | |
| 2 | Geniş Boy Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 200 | | |
| 3 | Çocuk Boy Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 100 | | |
| 4 | Klozetli Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 150 | | |
| 5 | Yürüteç (Walker) | adet | 50 | | |
| | | | Tekerlekli Sandalye ve Yürüteç Alımı Toplam Tutar | |
| Akülü Tekerlekli Sandalye Alımı | | | | |
| 1 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 150 | | |
| | | | Akülü Tekerlekli Sandalye Alımı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |