| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KATETER OKLÜZYON TEKRAR LÜMENE GİRİM, SUBİNTİMAL GEÇİŞ İĞNELİ | adet | 1 | | |
| 2 | KATETER, MİKRO PERİFERİK ÖRGÜLÜ (MİKRO KLAVUZ TELİ İLE BİRLİKTE) | adet | 1 | | |
| 3 | KATETER BALON ONJİYOPLASTİK İLAÇ SALINIMLI 018 OTW | adet | 2 | | |
| 4 | KATETER BALON ANJİYOPLASTİK İLAÇ SALINIMLI 035 OTW YÜKSEK BASINÇLI ( EN AZ 16 ATM) | adet | 2 | | |
| 5 | KILAVUZ TEL 032" - 038" HİDROFİLİK SERT 260-300 CM | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |