| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STERİL SPANÇ | kutu | 100 | | |
| 2 | NAZAL KANÜL | adet | 10 | | |
| 3 | NEBÜL MASKE | adet | 25 | | |
| 4 | ŞEKER ÖLÇÜN STRİBİ LEVER CHEK CİHAZ UYUMLU | kutu | 5 | | |
| 5 | AMALGAM DOLGU | kutu | 1 | | |
| 6 | ŞEKER ÖLÇÜM LANSETİ | kutu | 10 | | |
| 7 | ENJEKTÖR 5 CC | kutu | 1 | | |
| 8 | ENJEKTÖR UZUN DİŞ ENJEKSİYONU İÇİN | kutu | 1 | | |
| 9 | TURNİKE | adet | 1 | | |
| 10 | PET BARDAK ,DİŞ MUAYENESİ İÇİN | adet | 300 | | |
| 11 | DEZENFEKSİYON KÜVETİ | adet | 1 | | |
| 12 | ALET DEZENFEKTANI | litre | 5 | | |
| 13 | BİSTRÜ UCU 11 NUMARA | kutu | 1 | | |
| 14 | BİSTRÜ SAPI | kutu | 1 | | |
| 15 | İ.V. KANÜL MAVİ | kutu | 1 | | |
| 16 | DİSTİLE SU | litre | 5 | | |
| 17 | OFTALMOSKOP cep tipi sarı ışık 2,7 V aydınlatma | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |