| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Glukoz 3.86 % + Sodyum klorür 0.538 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Sodyum bikarbonat 0.21 % + Sodyum laktat 0.168 % 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 20 | | |
| 2 | Glukoz 2.27 % + Sodyum klorür 0.538 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Sodyum bikarbonat 0.21 % + Sodyum laktat 0.168 % 5000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 20 | | |
| 3 | Glukoz 2.27 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Sodyum bikarbonat 0.21 % + Sodyum klorür 0.538 % + Sodyum laktat 0.168 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 20 | | |
| 4 | Sodyum klorür 0.54 % + Sodyum laktat 0.45 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + İkodekstrin 7,5 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0,0257 % 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu (Çiftli Torba) | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |