| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bariyer Yara Kremi | adet | 400 | | |
| 2 | Oksijen Maskesi, Hazneli, Pediatrik | adet | 3.000 | | |
| 3 | Nazogastrik Sonda, Pvc, No:14 | adet | 200 | | |
| 4 | Bistüri Ucu No:11 | adet | 1.500 | | |
| 5 | Damla Ayar Seti | adet | 3.000 | | |
| 6 | Santral Venöz Kateter Üç Lümenli,7f,16 | adet | 50 | | |
| 7 | Sargı Bezi, 10cm x 10m | adet | 600 | | |
| 8 | Vajinal Spekulum, Orta-DMO | adet | 1.200 | | |
| 9 | Aliminyum Parmak Ateli 30cm | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |