| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BASILI EVRAKLAR (KORONER YOĞUN BAKIM İZLEM FORMU ) | adet | 6.000 | | |
| 2 | BASILI EVRAKLAR (ÇOCUK ACİL TRİYAJ VE MUAYENE FORMU) | adet | 6.000 | | |
| 3 | BASILI EVRAKLAR (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 8.000 | | |
| 4 | BASILI EVRAKLAR (ERİŞKİN YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU ) | adet | 12.000 | | |
| 5 | BASILI EVRAKLAR (İLAÇ ETİKETİ ) | adet | 40.000 | | |
| 6 | BASILI EVRAKLAR (ANNE SÜTÜ ETİKETİ ) | adet | 12.000 | | |
| 7 | BASILI EVRAKLAR (DEFİN KÜNYE KARTI) | adet | 200 | | |
| 8 | BASILI EVRAKLAR (ODYOGRAM FORMU) | adet | 1.000 | | |
| 9 | NARKOTİK DEFTERİ (Narkotik ve Psikotrop İlaç Talep Defteri) | adet | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |