| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YOĞUN BAKIM FORMU | cilt | 120 | | |
| 2 | ACİL MÜŞEHADE FORMU | cilt | 3.000 | | |
| 3 | HASTA YATIŞ DOSYASI | adet | 13.000 | | |
| 4 | TIBBİ MÜŞAHEDE FORMU | cilt | 100 | | |
| 5 | MAYİ TAKİP KARTI ETİKETİ | adet | 100.000 | | |
| 6 | ADLİ RAPOR KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 7 | KUDUZ KAYIT DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 8 | TEDAVİ RED DEFTERİ | adet | 24 | | |
| 9 | POSTA ZİMMET DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 10 | KAN KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 11 | ENFEKSİYON UYGULAMA DEFTERİ | adet | 200 | | |
| 12 | SARI ALAN TEDAVİ DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 13 | SAĞLIK KURULU DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 14 | MÜDEHALE DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 15 | STERİLİZASYON TESLİM FORMU | cilt | 60 | | |
| 16 | KÜVÖZ KARTI | adet | 500 | | |
| 17 | DOĞUM KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 18 | KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS AŞI KARTI | adet | 1.000 | | |
| 19 | ÖZLÜK DOSYASI | adet | 300 | | |
| 20 | PATOLOJİ KAYIT DEFTERİ | adet | 5 | | |
| 21 | SÜPERVİZÖR DEFTERİ | adet | 4 | | |
| 22 | İ.Y. FR 08 ÇİFT TESLİM NARKOTİK DEFTERİ | adet | 16 | | |
| 23 | İ.Y. FR 16 TEK TESLİM NARKOTİK DEFTERİ | adet | 22 | | |
| 24 | HB. YD. 04 ÇİFT TESLİM NÖBET DEFTERİ | adet | 13 | | |
| 25 | HB. YD. 05 TEK TESLİM NÖBET DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 26 | ECZANEYE ÖZEL NARKOTİK TESLİM DEFTERİ İY.FR.17 | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |