| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | IPEK 0 30 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 480 | | |
| 2 | IPEK 1 35 MM 3/8 KESKIN TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 600 | | |
| 3 | IPEK 1 35 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 600 | | |
| 4 | IPEK 4/0 16 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 480 | | |
| 5 | POLIDIOKSANON 2/0 25 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 72 | | |
| 6 | POLIDIOKSANON 3/0 25 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 120 | | |
| 7 | POLIDIOKSANON 4/0 20 MM 1/2 YUVARLAK TEK IĞNE 75 (± 5 CM) | adet | 60 | | |
| 8 | POLIDIOKSANON 5/0 13 MM 3/8 YUVARLAK ÇIFT IĞNE EN AZ 60 CM | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |