| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÖN ÇAPRAZ BAĞ (ACL) REKONSTRÜKSİYONU MALZEME SETİ (AE0920) | adet | 1 | | |
| 2 | MOZAİKPLASTİ GREFT TRANSFER KİTİ KESİCİ İTİCİ TÜPLER ÇELİK TÜM BOYLAR (AE2210) | adet | 1 | | |
| 3 | KIKIRDAK/MENİSKÜS TAMİR SİSTEMİ ZENGİN KÖK HÜCREYE ULAŞAN AÇILI - STERİL NİTİNOL TÜM BOYLAR (AE2160) | adet | 1 | | |
| 4 | MENİSKÜS TAMİRİ İÇİN FİKSASYON SİSTEMİ (AE0900) | adet | 2 | | |
| 5 | HÜCRESİZ KIKIRDAK MATRİKSİ HYALÜRONİK ASİT BAZLI TÜM BOYLAR (AE1981) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |