| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TAHTA ABESLANG | adet | 20.000 | | |
| 2 | ALÇI ALTI PAMUĞU 20 CM*1,5 M | adet | 500 | | |
| 3 | ÖRDEK KAĞIT DISPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 400 | | |
| 4 | OKSIJENLI SU 1000 CC - (ADET) | litre | 10 | | |
| 5 | ALKOL BAZLI EL DEZENFEKTANI 1 LITRE | litre | 300 | | |
| 6 | ACIL SERVIS BOYUNLUK SETI KISA (ERIŞKIN) | adet | 20 | | |
| 7 | ELASTIK BANDAJ 10 CM. | adet | 100 | | |
| 8 | VISKOELASTIK SOLÜSYON, DISPERSIF-KOHESIV, KOMBINE, %4 SODYUM KONDROITIN SÜLFAT+%1.7 SODYUM HYALURONAT, 1(±0.1)ML | adet | 80 | | |
| 9 | ISOSOL SABUN (IYODIN SOL-SIVI SABUN %7,5) POLIVIDON (SCRUB) | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |