| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Valsartan 160 mg + Hidroklorotiyazid 12.5 mg Film Tablet/Tablet | adet | 1.000 | | |
| 2 | Tramadol HCl 100 mg Retard Tablet | adet | 1.000 | | |
| 3 | Tenofovir alafenamit 25 mg film tablet | adet | 100 | | |
| 4 | Domperidon 10 mg Tablet | adet | 4.500 | | |
| 5 | Essitalopram okzalat 10 mg Film Tablet/Tablet | adet | 2.800 | | |
| 6 | Valsartan 80 mg + Hidroklorotiyazid 12.5 mg Film Tablet/Tablet | adet | 840 | | |
| 7 | Fentanil 12 mcg/saat Transdermal Flaster | adet | 150 | | |
| 8 | Fentanil 25 mcg/saat Transdermal Flaster | adet | 300 | | |
| 9 | Morfin HCl 10 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |