| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Çay ( 1.sınıf, 1 kg’lık paket olacak Tiryaki) | adet | 25 | | |
| 2 | Küp şeker ( sargılı ) | kilogram | 5 | | |
| 3 | Süt tozu ( 1. Sınıf, 500 gr’lık paket olacak | adet | 10 | | |
| 4 | Türk kahvesi ( 1. Sınıf 100 gr’lık paket olacak ) | adet | 30 | | |
| 5 | Hareketli havlu ( 6’lı, 6 kg’lık ) | adet | 20 | | |
| 6 | Kâğıt havlu ( 6’lı çift katlı ) | adet | 50 | | |
| 7 | Peçete ( kare-ebat 30*30, 100’lü-10’lu ) | adet | 1 | | |
| 8 | Islak Mendil(100’lü) | adet | 20 | | |
| 9 | Tuvalet kâğıdı ( 32’li, 3 katlı ) | adet | 5 | | |
| 10 | Kolanya (5 litrelik plastik bidon 80 derece limon) | adet | 2 | | |
| 11 | Çif (6 kg’lık) | adet | 4 | | |
| 12 | Bulaşık Deterjanı(650-750 ml’lik | adet | 5 | | |
| 13 | Çamaşır Suyu (yoğun kıvamlı,5kg’lık) | adet | 5 | | |
| 14 | Bardak altlığı dole küçük boy 500’lü 10 paket | adet | 1 | | |
| 15 | Bardak altlığı dole büyük boy 500’lü 10 paket | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |