| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ NİTRİL PUDRASIZ , NONSTERİL- S | adet | 10.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-M | adet | 40.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ PUDRASIZ NONSTERİL-L | adet | 20.000 | | |
| 4 | KANAL İRRİGASYON İĞNESİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 500 | | |
| 5 | KORUYUCU GECE PLAĞI(SERT) | adet | 150 | | |
| 6 | KORUYUCU GECE PLAĞI(YUMUŞAK) | adet | 100 | | |
| 7 | AMALGAM KAPSÜL %70 GÜMÜŞ ORANI NO:2 | adet | 500 | | |
| 8 | KÖK KANAL DEZENFEKTANI(SODYUM HİPOKLORİT İÇEREN) | adet | 20 | | |
| 9 | AERATÖR YAĞI 500 ML | adet | 10 | | |
| 10 | EPOKSİREZİN ESASLI KANAL DOLGU PATI | adet | 20 | | |
| 11 | HARD FREZ CANAVAR TİP PİYASEMEN İÇİN | adet | 20 | | |
| 12 | KALSİYUM HİDROKSİT KAİDE MADDESİ, 13G BAZ + 11G KATALİZÖR | adet | 10 | | |
| 13 | MATRİKS BANDI YENGEÇ | adet | 20 | | |
| 14 | CERRAHİ MAKAS DÜZ | adet | 20 | | |
| 15 | DÖNER KANAL EĞESİ ANGULDURVA İÇİN | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |