| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ODYOMETRE CİHAZI HAVA YOLU BAŞLIĞI - KULAKLIĞI | adet | 2 | | |
| 2 | ODYOMETRE CİHAZI HAVA YOLU BAŞLIĞI - KULAKLIĞI BAĞLANTI KABLOSU | adet | 2 | | |
| 3 | ODYOMETRE CİHAZI HASTA CEVAP BUTONU | adet | 2 | | |
| 4 | ODYOMETRE CİHAZI KEMİK YOLU VİBRATÖRÜ | adet | 1 | | |
| 5 | ODYOMETRE CİHAZI KEMİK YOLU VİBRATÖR BAĞLANTI KABLOSU | adet | 2 | | |
| 6 | ODYOMETRE CİHAZI HASTA CEVAP MİKROFONU YAKA - AC40 ODYOMETRE CİHAZINA UYGUN EL MİKROFONU | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |