| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KIVIRCIK PASPAS | metre | 100 | | |
| 2 | TIBBİ ATIK KUTULARI | adet | 1.500 | | |
| 3 | TEMİZLİK BEZLERİ (MAVİ-SARI-PEMBE) | metre | 600 | | |
| 4 | TEMİZLİK FIRÇASI | adet | 50 | | |
| 5 | KLOZET FIRÇASI | adet | 50 | | |
| 6 | LAVABO FIRÇASI | adet | 50 | | |
| 7 | SAPLI FARAŞLI SÜPÜRGE | adet | 30 | | |
| 8 | MOP PASPAS APARATI (60CM) | adet | 50 | | |
| 9 | KAN VE KİR SÖKÜCÜ | kilogram | 500 | | |
| 10 | TOZ KİREÇ TEMİZLEYİCİ | kilogram | 200 | | |
| 11 | KARTON BARDAK | adet | 5.000 | | |
| 12 | PLASTİK KİLİT (ACİL ARABASI KİLİDİ) | adet | 500 | | |
| 13 | SIVI SABUN APARATI | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |