| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | UYGULANAN KEMOTERAPİ TEDAVİ PLANI | adet | 4.000 | | |
2 | KANSER TEDAVİSİNDE HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
3 | TIBBİ ONKOLOJİ BÖLÜMÜ KEMOTERAPİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 7.000 | | |
4 | TIBBİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ ARŞİV TELLİ DOSYA | adet | 2.000 | | |
5 | PORT KATATER BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
6 | ANTİNEOPLASTİK İLAÇ TESLİM FORMU | adet | 3.500 | | |
7 | MEME KANSERİ BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
8 | MİDE KANSERİ BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
9 | KEMOTERAPİ NEDİR,NASIL UYGULANIR BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
10 | YUMUŞAK DOKU SARKOMLARI BİLGİLENDİRME BROSÜRÜ | adet | 500 | | |
11 | KEMOTERAPİ TAMAMLANDIKTAN SONRA CİLT ALTI PORT KATETER BAKIMI | adet | 500 | | |
12 | KEMOTERAPİ BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI | adet | 2.000 | | |
13 | MELENOM BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 500 | | |
14 | KEMOTERAPİ,İMMUNOTERAPİ,HEDEFE YÖNELİK TEDAVİLER | adet | 10.000 | | |
15 | KEMOTERAPİ HASTA DESTEK-TEDAVİ KAYIT FORMU | adet | 2.000 | | |
16 | TIBBİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ SAĞLIK KURULU İSTEM FORMU | adet | 8.000 | | |
17 | AĞRI KİTAPÇIĞI | adet | 48 | | |
18 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.000 | | |
19 | BİLGİ EKSİKLİĞİ BAKIM PLANI | adet | 1.000 | | |
20 | PALYATİF BAKIM AĞRI DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.000 | | |
21 | PALYATİF BAKIM MERKEZİ GENEL BİLGİLENDİRME | adet | 2.000 | | |
22 | PALYATİF KLİNİĞİ HASTA ANAMNEZ FORMU | adet | 1.000 | | |
23 | TRAVMA RİSKİ BAKIM PLANI | adet | 1.000 | | |
24 | YATAN HASTA VE YAKINLARI EĞİTİM FORMU | adet | 1.000 | | |
25 | GÜNÜBİRLİK HASTA TANIMLAMA VE TAKİP FORMU | adet | 500 | | |
26 | PALYATİF BAKIM MERKEZİ YAŞAM SONU BAKIM DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.000 | | |
27 | AĞRI BAKIM PLANI | adet | 1.000 | | |
28 | PALYATİF BAKIM EDMONTON SEMPTOM DEĞERLENDİRME | adet | 1.000 | | |
29 | PALYATİF BAKIM REFAKATÇİ EĞİTİM FORMU | adet | 2.000 | | |
30 | PALYATİF BAKIM MERKEZİ HASTA VE HASTA YAKINI İÇİN DİSTRESS TERMOMETRESİ KISA TARAMA FORMU | adet | 1.000 | | |
31 | PALYATİF KLİNİĞİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 1.000 | | |
32 | PALYATİF BAKIM HEMŞİRELİĞİ SERTİFİKALI EĞİTİM PROGRAMI KİTAPÇIĞI | adet | 50 | | |
33 | FASET EKLEM ENJEKSİYONU VE DENERVASYONU HASTA BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
34 | HEMATOLOJİ LABARATUVARI FLOW SİTOMETRİ ANALİZ İSTEM FORMU | adet | 400 | | |
35 | ALOJENİK KÖK HÜCRE NAKİL HASTA TAKİP FORMU | adet | 200 | | |
36 | ALOJENİK KÖK HÜCRE NAKLİ PERİFERİK KÖK HÜCRE DONÖRÜ BİLGİLENDİRME | adet | 100 | | |
37 | ALOJENİK KÖK HÜCRE NAKLİ HASTA BİLGİLENDİRME | adet | 100 | | |
38 | OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 100 | | |
39 | HEMATOLOJİ VE KEMİK İLİĞİ NAKİL ÜNİTESİ HASTA TAKİP FORMU -1- | adet | 500 | | |
40 | HEMATOLOJİ KLİNİĞİ VE KİT ÜNİTESİ İNTRATEKAL TEDAVİ | adet | 400 | | |
41 | KEMİK İLİĞİ BİYOPSİ | adet | 1.000 | | |
42 | DIŞ HASTANE ANAMNEZ VE ONAM FORMU | adet | 400 | | |
43 | HEMATOLOJİ KLİNİĞİ BESLENME BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI | adet | 1.000 | | |
44 | HEMATOLOJİ KLİNİĞİ HASTA BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI | adet | 1.000 | | |
45 | KÖK HÜCRE NAKİL TAKİP KLASÖRÜ (SARI) | adet | 100 | | |
46 | KÖK HÜCRE NAKİL TAKİP KLASÖRÜ (YEŞİL) | adet | 100 | | |
47 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BARTHEL GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ GÖSTERGE FORMU | adet | 3.000 | | |
48 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA TEDAVİ PLANLAMA FORMU | adet | 10.000 | | |
49 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ KABUL EDİLEN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 3.000 | | |
50 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ MİNİ NUTRİTİONAL ASSESSMENT (MNA) TESTİ | adet | 2.000 | | |
51 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU | adet | 2.000 | | |
52 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA NAKİL FORMU | adet | 500 | | |
53 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HİZMET SONLANDIRMA FORMU | adet | 500 | | |
54 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ TETKİK VE TEDAVİ RET FORMU | adet | 500 | | |
55 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA ÖN BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 5.000 | | |
56 | EVDE YADA YATAĞA BAĞIMLI HASTAYA RAPOR DÜZENLENMESİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
57 | EVDE YADA YATAĞA BAĞIMLILIK TESPİT FORMU | adet | 1.000 | | |
58 | EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 1.000 | | |
59 | YATAĞA BAĞIMLI HASTAYA SAĞLIK RAPORU DÜZENLEME KAPSAMINDA SÜREÇ TAKİBİ FORMU | adet | 1.000 | | |
60 | ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ EVDE SAĞLIK HİZMETİ İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 8.000 | | |
61 | SİSTOSKOPİ VE BİYOPSİ İSTEM KAĞIDI | adet | 2.000 | | |
62 | İŞ BAŞI KAĞIDI | adet | 500 | | |
63 | HASTANIN AMELİYATA HAZIRLANMASI | adet | 500 | | |
64 | HİZMET AKDİYLŞE ÇALIŞANLAR İÇİN ÇALIŞABİLİR KAĞIDI | adet | 50.000 | | |
65 | İLAÇ MUAF KAĞIDI | adet | 50.000 | | |
66 | İŞE GİRİŞ PERİYODİK MUAYENE FORMU | adet | 4.000 | | |
67 | REÇETE KAĞIDI | adet | 25.000 | | |
68 | POLİKLİNİK HASTALARI TETKİK İSTEMLERİ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 60.000 | | |
69 | İLGİLİ MAKAMA İSTİRAHAT RAPORU KAĞIDI | adet | 250 | | |
70 | HİZMET AKDİYLŞE ÇALIŞANLAR İÇİN ÇALIŞABİLİR KAĞIDI | adet | 250 | | |
71 | FLEKSİBLE SİGMOİDOSKOPİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU | adet | 1.000 | | |
72 | KOLONOSKOPİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU | adet | 9.000 | | |
73 | KOLONOSKOPİ DİYETİ | adet | 10.000 | | |
74 | ÜST SİNDİRİM SİSTEMİ ENDOSKOPİSİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ | adet | 13.000 | | |
75 | AS.FR.002 ACİL SERVİS TARVMA FORMU | adet | 100.000 | | |
76 | AS.FR.001 ACİL SERVİS TRİAJ FORMU | adet | 150.000 | | |
77 | ADLİ İSTATİSTİK ARŞİV DOSYASI | adet | 7.000 | | |
78 | AS.FR. 014 ACİL SERVİS HASTA TRANSFER FORMU | adet | 3.500 | | |
79 | DONÖR TROMBOSİT AFEREZİ BİLGİ FORMU | adet | 500 | | |
80 | TRANSFÜZYON MERKEZİ AFEREZ TROMBOSİT DONÖR İZLEM FORMU | adet | 500 | | |
81 | TRANSFÜZYON MERKEZİ KAN ÜRÜNLERİ ÇIKIŞ KAYIT DEFTERİ | adet | 15 | | |
82 | TRANSFÜZYON İZLEM FORMU | adet | 20.000 | | |
83 | AFEREZ BAĞIŞÇISI RIZA BELGESİ FORMU | adet | 500 | | |
84 | KAN BAĞIŞÇISI TIBBİ DEĞERLENDİRME VE KAN ALMA FORMU | adet | 500 | | |
85 | KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU | adet | 500 | | |
86 | KAN BAĞIŞÇISI KAYIT FORMU | adet | 500 | | |
87 | CROSS MATCH LABARATUVAR DEFTERİ | adet | 12 | | |
88 | HEMSIRELIK HIZMETLERI HASTA DEĞERLENDIRME FORMU | adet | 2.500 | | |
89 | BİLGİ EKSİKLİĞİ BAKIM PLANI | adet | 2.500 | | |
90 | YATAN HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİMİ KAYIT FORMU | adet | 2.500 | | |
91 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 2.500 | | |
92 | TRAVMA RİSKİ BAKIM PLANI | adet | 2.500 | | |
93 | AĞRI BAKIM PLANI | adet | 2.500 | | |
94 | KAN TRANFÜZYONU ONAM FORMU | adet | 2.500 | | |
95 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 2.500 | | |
96 | ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ ANAMNEZ FORMU | adet | 2.500 | | |
97 | ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ İŞLEYİŞİ VE UYULMASI GEREKEN KURALLAR HAKKINDA HASTA VE HASTA YAKINLARI BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 2.500 | | |
98 | AMELİYATHANE KABUL, DERLENME VE SERVİSE ÇIKIŞ FORMU | adet | 2.500 | | |
99 | PATOLOJİ KAYIT DEFTERİ | adet | 25 | | |
100 | PATOLOJİ RAPOR CİLTLERİ | cilt | 125 | | |
101 | NÜKLEER TIP KLİNİĞİ F 18 FDG PET/BT HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
102 | NÜKLEER TIP SİNTİGRAFİ HASTA BİLGİLENDİRME ONAM FORMU | adet | 10.000 | | |
103 | ONKOLOJİK PET/CT HASTA BİLGİ FORMU | adet | 6.000 | | |
104 | PET/BT FİLM ZARFI | adet | 7.000 | | |
105 | NÜKLEER TIP ZARFI | adet | 10.000 | | |
106 | NÜKLEER TIP PET/CT HASTA HAZIRLIK FORMU | adet | 3.500 | | |
107 | ODUYOLOIİK BULGULAR FORMU | adet | 12.000 | | |
108 | RIZA BELGESİ CERRAHİ/DERMATOLOJİ/İNVAZİV GİRİŞİM/RİSKLİ İŞLEM UYGULANACAK HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 3.600 | | |
109 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 3.600 | | |
110 | GÜNÜBİRLİK HASTA TANIMLAMA VE TAKİP FORMU | adet | 3.600 | | |
111 | DUYGU DURUM BOZUKLUKLARI BİRİMİ AYAKTAN HASTA İZLEME VE DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 200 | | |
112 | ARŞİV TELLİ DOSYA | adet | 200 | | |
113 | ARŞİV TELLİ DOSYA | adet | 300 | | |
114 | ANESTEZİ İZLEM FORMU | adet | 12.000 | | |
115 | ANESTİYOLOJİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 12.000 | | |
116 | ETİKET (ANESTEZİ) İÇİN | adet | 80.000 | | |
117 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL ÜNİTESİ | adet | 12.000 | | |
118 | ANESTEZİ TIBBİ SARF MALZEME LİSTESİ | adet | 12.000 | | |
119 | ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAY BELGESİ | adet | 12.000 | | |
120 | HASTA TABELASI | adet | 15.000 | | |
121 | DEFTER POLİKLİNİK KAYIT | adet | 5 | | |
122 | ANESTEZİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ COVİD-19 OLASI VAKA SORGULAMA, BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU | adet | 5.000 | | |
123 | PATOLOJİ BÖLÜMÜ TETKİK İSTEM FORMU (ÇİFT NÜSHA KARBONLU) | adet | 3.000 | | |
124 | AMELİYATTA SAYIMI YAPILACAK MALZEME FORMU | adet | 12.000 | | |
125 | AMELİYATHANE HİZMET FORMU | adet | 12.000 | | |
126 | PATOLOJİ BÖLÜMÜ TETKİK İSTEM FORMU (TEK NÜSHALI) | adet | 10.000 | | |
127 | MEME MATERYALİ PATOLOJİ İSTEM FORMU | adet | 2.000 | | |
128 | AMELİYAT MASASI KULLANAIM ORANI VERİ TOPLAMA FORMU | adet | 1.000 | | |
129 | ANESTEZİ YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU | adet | 6.000 | | |
130 | DAHİLİYE YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
131 | CERRAHİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 6.000 | | |
132 | YAŞAM DEĞERLENEDİRME FORMU EK-1 | adet | 2.000 | | |
133 | HEKİM TIBBİ BAKIM FORMU EK-2 | adet | 2.000 | | |
134 | HEMŞİRE BAKIM VE TAKİP FORMU EK-3 | adet | 2.000 | | |
135 | BESLENME VE TERAPİ HİZMETLERİ TAKİP FORMU EK-4 | adet | 2.000 | | |
136 | ÖLÇEKLER EK-5 | adet | 2.000 | | |
137 | PTERJIUM CERRAHİSİ RIZA BELGESİ | adet | 1.000 | | |
138 | GÖZ KAPAĞI CERRAHİSİ RIZA BELGESİ | adet | 2.000 | | |
139 | KATARAK CERRAHİSİ VE GÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONU RIZA BELGESİ | adet | 3.000 | | |
140 | RADYOTERAPİ ARŞİV DOSYASI | adet | 3.100 | | |
141 | TEDAVİ KARTI RAPİDAC | adet | 3.100 | | |
142 | RADYOTERAPİ HASTA BİLGİLENDİRME EL KİTAPÇIĞI | adet | 3.100 | | |
143 | HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ (BRAKİTERAPİ) | adet | 1.000 | | |
144 | KUDUZ RİSKLİ TEMAS VAKA İNCELEME FORMU | adet | 100 | | |
145 | SIVI DENGESİ İZLEME FORMU | adet | 500 | | |
146 | HEMŞİRE GÖZLEM KAĞIDI | adet | 500 | | |
147 | AMELİYATHANE KABUL, DERLENME VE SERVİSE ÇIKIŞ FORMU | adet | 500 | | |
148 | BİLGİ EKSİKLİĞİ BAKIM PLANI | adet | 500 | | |
149 | YATAN HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİMİ KAYIT FORMU | adet | 500 | | |
150 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 500 | | |
151 | HASTA BAŞI TEST CİHAZI İLE ÇALIŞILAN TETKİK KAYIT FORMU | adet | 500 | | |
152 | GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | adet | 500 | | |
153 | HAVA YOLLARININ AÇIKLIĞINDA YETERSİZLİK BAKIM PLANI | adet | 500 | | |
154 | GÜNÜBİRLİK HASTA TANIMLAMA VE TAKİP FORMU | adet | 500 | | |
155 | ENDOBRONŞİYAL ULTRASONOGRAFİ-TRANSBRONŞİYAL İĞNE ASPİRASYONU (EBUS-TBİA) HASTA BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ | adet | 500 | | |
156 | GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ ANAMNEZ FORMU | adet | 500 | | |
157 | MEME OPERASYONLARI SONRASI KOL AÇMA HAREKETLERİ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 2.000 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |