| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | .Emg Hizmet Formu (A5 100 Lük ) | cilt | 50 | | |
| 2 | .Poliklinik Tansiyon Takip Formu (A5- 100 Lük) | cilt | 80 | | |
| 3 | .Kan Ve Kan Bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirmiş Onal Formu | adet | 500 | | |
| 4 | .Günübirlik Hasta Gözlem Ve Takip Formu | adet | 3.000 | | |
| 5 | .Kırmızı Yeşil Reçete İlaç Uygulama Formu (100 Lük) | defter | 90 | | |
| 6 | .Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (Önlü Arkalı ) 1/4 Sayfa | adet | 500 | | |
| 7 | .Yoğun Bakım Ünitesi Hasta Takip Ve İzleme Formu (A3 Önlü Arkalı ) | adet | 1.500 | | |
| 8 | .Kurum İçi Hasta Transfer Formu | adet | 1.500 | | |
| 9 | .Bilgisayarlı Tmografi / İvp İntravenöz İnceleme İçin Bilgilendirilmiş Ve Rıza Belgesi | adet | 2.000 | | |
| 10 | .Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Ünitesi Tedavi Programı 1 Formu (Hasta Ayakta ) | adet | 2.500 | | |
| 11 | .Hemşirelik Hizmetleri Hasta Ön Değerlendirme Formu (Önlü Arkalı) 1/3 Sayfa | adet | 6.000 | | |
| 12 | .Ameliyathane / Servis Hasta Transfer Formu | adet | 1.000 | | |
| 13 | .Anestesi Ve Sedasyon Öncesi Aydınlatılmış Onam Formu (Önlü Arkalı) 1/3 Sayfa | adet | 1.000 | | |
| 14 | .Cerrahi / İnvaziv İşlem Doğrulama Formu | adet | 1.000 | | |
| 15 | .Hasta Eğitim Ve Uyum Formu (Servisler) | adet | 3.000 | | |
| 16 | .Yatan Hasta İçin Bililendirilmiş Rıza Onam Belgesi | adet | 3.000 | | |
| 17 | .Anestezi Güvenlik Listesi | adet | 1.100 | | |
| 18 | .Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu | adet | 1.100 | | |
| 19 | .Arşiv Dosyası | adet | 5.500 | | |
| 20 | .Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 350 | | |
| 21 | .Acil Servis Hasta Takip Formu 1/4 Sayfa A3 Ebatında Katlanabilri Olması Ön Yüz Renkli Olması | adet | 800.000 | | |
| 22 | .Cepli Hasta Dosyası | adet | 1.500 | | |
| 23 | .Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası. | adet | 250 | | |
| 24 | .Acil Müşade Formu | adet | 150.000 | | |
| 25 | .Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası | adet | 150 | | |
| 26 | .Acil Servis Hasta Müşade Formu | adet | 10.000 | | |
| 27 | .Morg Teslim Defteri | adet | 1 | | |
| 28 | .Tetenoz Aşı Defteri | adet | 3 | | |
| 29 | .Kuduz Aşı Defteri | adet | 3 | | |
| 30 | .Narkotik Kullanımı Ve Teslim Defteri | adet | 7 | | |
| 31 | .Nöbet Devir Teslim Defteri | adet | 4 | | |
| 32 | .Karma Aşı Defteri | adet | 2 | | |
| 33 | .Barkod Kağıdı 1000`Lik 60 Mm* 30 Mm) | rulo | 1.200 | | |
| 34 | .Röntgen İstek Fişi 100 `Lük | cilt | 1.800 | | |
| 35 | .Vaka Kayıt Form Defteri | adet | 1.500 | | |
| 36 | .Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri Soru Kitapçığı | adet | 200 | | |
| 37 | .Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri Cevap Kâğıdı | adet | 20.000 | | |
| 38 | .Porteus Labirentleri I.Q. Testi | adet | 2.000 | | |
| 39 | .Psikolojik Belirti Tarama Listesi (Scl-90 R) | adet | 5.000 | | |
| 40 | .Standardize Mini Mental Test (Smmt-E) | adet | 5.000 | | |
| 41 | .Kent-Gy Testi | adet | 2.000 | | |
| 42 | .Gelişim Tarama Envanteri Genel Gelişim Ve Alt Testler Ham Puan Profili | adet | 2.000 | | |
| 43 | .Böbrek Sintigrafisi Hasta Bilgi Sorgulama Formu | adet | 10.000 | | |
| 44 | .Dinamik Böbrek Sintigrafisi Onam Formu | adet | 5.000 | | |
| 45 | .Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Hasta Bilgi Sorgulama Formu | adet | 20.000 | | |
| 46 | .Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Hasta Bilgilendirme Ve Onam Formu | adet | 20.000 | | |
| 47 | .Statik Böbrek Sintigrafisi Onam Formu | adet | 5.000 | | |
| 48 | .Tiroit Sintigrafisi Hasta Bilgi Sorgulama Formu | adet | 10.000 | | |
| 49 | .Arşiv Dosyası. | adet | 160.000 | | |
| 50 | .Acil Servis Hasta Takip Formu | adet | 1.000.000 | | |
| 51 | .Acil Servis Tetkik İstem Formu | adet | 500.000 | | |
| 52 | .Acil Servis Narkotik İlaç Devir Teslim Defteri | adet | 20 | | |
| 53 | .Acil Kuduz Kayıt Defteri | adet | 20 | | |
| 54 | . Anestezi Narkotik İlaç Kullanım Defteri | adet | 20 | | |
| 55 | .Anestezi Narkotik İlaç Devir Teslim Defteri | adet | 20 | | |
| 56 | .Anestezi Kayıt Defteri | adet | 20 | | |
| 57 | .Anestezi Kayıt Fişi (Otokopili) | adet | 20.000 | | |
| 58 | .Anestezi İlaç Ve Malzeme Formu | adet | 20.000 | | |
| 59 | .Ameliyata Girecek Hastanın Son Kontrol Formu | adet | 20.000 | | |
| 60 | .Poliklinik Kayıt Defteri | adet | 30 | | |
| 61 | .Hemodiyaliz Seans Takip / Gözlem Formu | adet | 25.000 | | |
| 62 | .Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası (2) | adet | 1.500 | | |
| 63 | .Evde Sağlık Hizmetleri Ekip Hasta Planı Formu | adet | 2.500 | | |
| 64 | .Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Tedavi Planı Formu | adet | 8.000 | | |
| 65 | .Evde Sağlık Hizmetleri Enjeksiyon (İ.M)Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 66 | .Evde Sağlık Hizmetleri Enjeksiyon (İ.V)Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 1.000 | | |
| 67 | .Çocuk Hastalıkları Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 20.000 | | |
| 68 | .Hemşire Gözlem Formu | adet | 40.000 | | |
| 69 | .Hastane İçi Hasta Transfer Formu | adet | 1.000 | | |
| 70 | .Lokal Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 10.000 | | |
| 71 | .Güvenlik Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 20.000 | | |
| 72 | .Ameliyathane Hasta Transfer Formu | adet | 20.000 | | |
| 73 | .Kan Ve Kan Bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirilmiş Onam Formu | adet | 6.000 | | |
| 74 | .Hasta Odası Teslim Tutanağı | adet | 10.000 | | |
| 75 | .Narkotik İlaç Kullanımı Ve Devir Teslim Defteri | cilt | 100 | | |
| 76 | .Servis Nöbet Defteri | cilt | 100 | | |
| 77 | .Bebek Ayak İzi Formu | adet | 10.000 | | |
| 78 | .Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi | adet | 10.000 | | |
| 79 | .Gebe Takip Dosyası (Hasta Muayene Takip Ve Tedavi Dosyası) | adet | 10.000 | | |
| 80 | .Doğum Kayıt Defteri (Doğumhane Tdl) | adet | 30 | | |
| 81 | .Jinekoloji Hastane Yatış Formu | adet | 50.000 | | |
| 82 | .Sezeryan Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (Onam Formları) | adet | 12.000 | | |
| 83 | .Laparoskopik Total Histerektomi Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi | adet | 3.000 | | |
| 84 | .Normal Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (Onam Formları) | adet | 12.000 | | |
| 85 | .Dilatasyon Ve Küretaj Hasta Bilgilendirme Rıza Belgesi (Onam Formları) | adet | 5.000 | | |
| 86 | .Bebek Konsültasyon Formu (Normal/Sezeryan) | adet | 12.000 | | |
| 87 | .Yeni Doğan Anne Yanı Bebek Gözlem Formu | adet | 12.000 | | |
| 88 | .Emzirme Gözlem Formu | adet | 12.000 | | |
| 89 | .Müdahale/Usg Notu Formu (Hasta İzleme Formları) | adet | 10.000 | | |
| 90 | .Msü Sterilizasyon Malzeme Teslim Alma Defteri (100’Lük) (Teslim Defterleri) | adet | 50 | | |
| 91 | .Msü Sterilizasyon Malzeme Teslim Etme Defteri (100’Lük) (Teslim Defterleri) | adet | 50 | | |
| 92 | .Evde Sağlık Hizmetleri İzlem Ve Rapor Yenileme Notu Formu | adet | 2.500 | | |
| 93 | .Günübirlik Hasta Gözlem Ve Takip Formu (2) | adet | 5.000 | | |
| 94 | .Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Yük Kullanım Formu | adet | 2.500 | | |
| 95 | .Sterilizasyon Birimi Cerrahi Set Teslim Formu | adet | 5.000 | | |
| 96 | .Ameliyathane İstek Formu | adet | 18.000 | | |
| 97 | .Ameliyatta Steril Malzeme Kontrol Formu | adet | 8.000 | | |
| 98 | .Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formu (Kontrol Formları) | adet | 13.000 | | |
| 99 | .Ameliyathane Servis Deposunda Bulunmayan Hasta Bazlı Sarf Malzeme Formu (Kontrol Formları) | adet | 10.000 | | |
| 100 | .Patoloji Ünitesi İstem Formu | adet | 5.000 | | |
| 101 | .Patoloji Numune Teslim Defteri | adet | 100 | | |
| 102 | .Ameliyathane Patoloji Numune Kayıt Defteri | adet | 100 | | |
| 103 | .Ameliyat Kayıt Defteri | adet | 50 | | |
| 104 | .Göz Ameliyatları İçin Malzeme İstem Formu | adet | 7.000 | | |
| 105 | .Bebek Teslim Defteri (Teslim Defterleri) | adet | 10 | | |
| 106 | .Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Ünitesi Tedavi Programı Formu Kartı | adet | 20.000 | | |
| 107 | .Eczane Çıkatrma Etiket(Renkli) | adet | 18.000 | | |
| 108 | .1,2,3,4,5,6,7,8,9 Nolu Afiş Tsm İçin | adet | 900 | | |
| 109 | .1,2,3, Nolu Afiş Açsap | adet | 300 | | |
| 110 | .1,2,3,4,5,6,7,8 Nolu Broşürü Tsm İçin | adet | 8.000 | | |
| 111 | .1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26 Nolu Broşür 19 Mayıs Saham | adet | 26.000 | | |
| 112 | .1,2,3,4,5,6,7 Nolu Afiş 19 Mayıs Saham | adet | 700 | | |
| 113 | .1,2 Nolu Çocuklar İçin Boyama Kitabı 19 Mayıs Saham | adet | 5.000 | | |
| 114 | .İşitme Tarama Formu | adet | 20.000 | | |
| 115 | .İşitme Tarama Sevk Formu | adet | 2.000 | | |
| 116 | .Sertifika 19 Mayıs Saham İçin | adet | 5.000 | | |
| 117 | .Gebelik Ve Doğum Süreci El Kitabı- Açsap | adet | 15.000 | | |
| 118 | .Aşı Dolabı Isı İzlem Çizelgesi | adet | 100 | | |
| 119 | .Aşı Derin Dondurucu Izı İzlem Çizelgesi | adet | 5 | | |
| 120 | TİLYAD (Temel İleri Yaşam Eğitimi) Kitabı | adet | 50 | | |
| 121 | ÇİLYAD (Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Eğitimi) Kitabı | adet | 100 | | |
| 122 | ASGE (Ambulans Sürüş Güvenliği Eğitim) kitabı | adet | 50 | | |
| 123 | İLYAD (İleri Yaşam Desteği Eğitim) Kitabı | adet | 100 | | |
| 124 | Narkotik İlaç Defteri | adet | 100 | | |
| 125 | Diş Sağlığı Boyama Broşürü 3 Kıvrımlı | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |