| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| BİRİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Tüp Dolumu) | adet | 8.500 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (10 Kg Tüp Dolumu) | adet | 1.500 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (40 Kg Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (50 Kg Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 5 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık(Tüp Dolumu) | kilogram | 7.500 | | |
| 6 | Nitrojen (N2) Gazı %99,99 Saflık | adet | 100 | | |
| 7 | Medikal Kuru Hava | adet | 250 | | |
| 8 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) %99,99 Saflık | kilogram | 2.250 | | |
| | | | BİRİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| İKİNCİ KISIM | | | | |
| 1 | Tıbbi Gaz Nitrik Oksit (No) Gazı %99.99 Saflık | litre | 250 | | |
| | | | İKİNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |