| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OFTALMİK DCR SETİ DÜZ | adet | 15 | | |
| 2 | GAZ KİTİ (GÖZ İÇİ GAZ TÜPÜ) / SÜLFÜR HEXAFLUORİD | adet | 15 | | |
| 3 | MEMBRAN MAVİSİ DUAL 0,5ML ENJEKTÖRLÜ (BRİLLİANT MAVİSİ %0.025 + TRİPAN MAVİSİ % 0,15) | adet | 30 | | |
| 4 | OFTALMİK MVR BIÇAĞI AÇILI 45 DERECE .90 MM (20G) | adet | 1.000 | | |
| 5 | KORNEA KORUMA KALKANI BLEFAROPLASTİ İÇİN | adet | 20 | | |
| 6 | BACKFLUSH KANÜLÜ, FIRÇA UÇLU,23G DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |