| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9 % 1000 ml Solüsyon PE/PP/PVC/İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba | adet | 5.000 | | |
| 2 | Laktatlı Ringer Solüsyonu 500 ml PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 3.000 | | |
| 3 | Dekstroz 5 % + Sodyum klorür 0.45 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 1.500 | | |
| 4 | Fentanil 0.05 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 5 | Asetazolamid 250 mg Tablet | adet | 1.000 | | |
| 6 | Sodyum bikarbonat 1000 mg Enterik Tablet | adet | 2.000 | | |
| 7 | Atorvastatin 10 mg Film Tablet/Tablet | adet | 1.500 | | |
| 8 | Apiksaban 5 mg Film Tablet | adet | 224 | | |
| 9 | Perindopril arginin 2,5 mg Tablet | adet | 480 | | |
| 10 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 150 | | |
| 11 | Ketiapin fumarat 25 mg Film Tablet/Tablet | adet | 1.000 | | |
| 12 | Betametazon dipropiyonat 6.43 mg/ml + Betametazon sodyum fosfat 2.63 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 200 | | |
| 13 | Gentamisin sülfat 20 mg 2 ml Ampul/Flakon | adet | 500 | | |
| 14 | Nikardipin hidroklorür 25 mg/10 ml 10 ml Ampul | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |