| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tuz (Yemeklik 750g'lık) | kilogram | 495 | | |
| 2 | Şeker Toz (%100 Şeker pancarı) en az 25/1 | kilogram | 2.000 | | |
| 3 | Kuru Fasulye 25/1 | kilogram | 75 | | |
| 4 | Mercimek Kırmızı 25/1 | kilogram | 150 | | |
| 5 | Kırmızı Toz Biber (Tatlı) 1/1 | kilogram | 20 | | |
| 6 | Maya Yaş 1/1 | kilogram | 5 | | |
| 7 | Krema Yağı 10/1 | koli | 2 | | |
| 8 | Tarhana 5/1 | kilogram | 50 | | |
| 9 | Un (Buğday-Böreklik-Pastalık) 25/1 | kilogram | 500 | | |
| 10 | Bulgur Pilavlık 25/1 | kilogram | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |