| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YIKAMALI ENTERAL BESLENME POMPA SETİ | adet | 500 | | |
| 2 | FORSEPSİZ PERKÜTAN TRAKEOSTOMİ SETİ | adet | 5 | | |
| 3 | ASPİRASYON KATATERİ NO:16 | adet | 3.000 | | |
| 4 | PGLA NO:1 YUVARLAK 50 MM 75 CM | adet | 240 | | |
| 5 | BRANÜL NO:24 PORTLU | adet | 5.000 | | |
| 6 | ENDOTRAKEAL TÜP KAFLI NO:7 | adet | 250 | | |
| 7 | ENDOTRAKEAL TÜP KAFLI NO:7.5 | adet | 250 | | |
| 8 | STERİL STRİP 12 MM | adet | 500 | | |
| 9 | STERİL STRİP 6 MM | adet | 500 | | |
| 10 | LAPAROSKOPİK ASPİRTASYON VE İRRİGASYON SETİ 5 MM | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |