| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DOKTOR MUAYENE IŞIK KALEMİ | adet | 10 | | |
| 2 | TEMASSIZ ATEŞ ÖLÇER | adet | 4 | | |
| 3 | PULSOMETRE (PİLLİ) | adet | 10 | | |
| 4 | TEK KULLANIMLIK SEDYE ÖRTÜSÜ | adet | 1.500 | | |
| 5 | MAVİ RENK NİTRİL ELDİVEN 100 LÜ (M) | paket | 50 | | |
| 6 | MAVİ RENK NİTRİL ELDİVEN 100 LÜ (S) | paket | 50 | | |
| 7 | MAVİ RENK NİTRİL ELDİVEN 100 LÜ (L) | paket | 50 | | |
| 8 | ABESLANG 150*18 (100 LÜ) | paket | 50 | | |
| 9 | SARGI BEZİ 10*150 | adet | 1.000 | | |
| 10 | FLASTER 10*10 | adet | 1.000 | | |
| 11 | ENJEKTÖR 10 CC | adet | 3.000 | | |
| 12 | GAZLI BEZ 7,5*7,5 | adet | 5.000 | | |
| 13 | BATİKON | litre | 10 | | |
| 14 | ŞEKER ÖLÇÜM CİHAZI | adet | 30 | | |
| 15 | ŞEKER ÖLÇÜM STRİBİ 50 Lİ | kutu | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |