| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HÜ KODU:101434 KILAVUZ TEL, GASTROENTEROLOJİ, HİDROFİLİK KAPLI, 0.025"-0.035", 400 CM VE ÜSTÜ | adet | 50 | | |
| 2 | HÜ KODU:104370 BALON ERCP ÜÇ LÜMENLİ | adet | 50 | | |
| 3 | HÜ KODU:120739 İĞNE SKLEROTERAPİ ENDOSKOPİK | adet | 100 | | |
| 4 | HÜ KODU:120741 İĞNE SKLEROTERAPİ KOLONOSKOPİK | adet | 100 | | |
| 5 | HÜ KODU:124987 STENT ÇIKARTICI FORSEPS | adet | 20 | | |
| 6 | HÜ KODU:147218 SET GASTROSTOMİ PERKÜTAN 20 F | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |