| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Poliglaktin no:6/0 çift spatül iğne 8mm 45cm | adet | 60 | | |
| 2 | Göz için emici sünger üçgen şeklinde | adet | 120 | | |
| 3 | Mikro iris kancaları ve setleri | adet | 3 | | |
| 4 | Kombine viskoelastik madde | adet | 40 | | |
| 5 | Poliamid skleral fiksasyon suturu no:10/0 çift eğri iğneli | adet | 12 | | |
| 6 | Hidrofobik intraoküler foldable lens tek parçalı 6 ila 30 dioptri aralığında | adet | 180 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |