| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI MODÜLER ÇİMENTOSUZ PROKSİMAL PARÇA KALKARLI/KALKARSIZ COCR/TİTANYUM KAPLAMALI - KUMLAMA TÜM BOYLAR (AP3630) | adet | 1 | | |
| 2 | FEMORAL KOMPONENT REVİZYON AMAÇLI MODÜLER ÇİMENTOSUZ STEM 150-200MM ARASI COCR/TİTANYUM KAPLAMALI KUMLAMA(AP3670) | adet | 1 | | |
| 3 | PATELLAR - FEMORAL KOMPONENT FİKSASYON VİDASI TÜM BOYLAR | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |