| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DİYALİZÖR SENTETİK MEMBRAN 1.8-1.9 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 288 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER-VEN SETİ ERİŞKİN | adet | 288 | | |
| 3 | BİKARBONATLI KONSANTRE BAZİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 6 LT | adet | 260 | | |
| 4 | KONSANTRE ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 2 K 1,5 CA GLUKOZLU 5 LT | adet | 100 | | |
| 5 | KONSANTRE ASİDİK HEMODİYALİZ SOLÜSYONU 2 K 1,25 CA GLUKOZLU 5 LT | adet | 100 | | |
| 6 | HEMODİYALİZ İÇİN ARTER FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 200 | | |
| 7 | HEMODİYALİZ İÇİN VEN FİSTÜL İĞNESİ 16G | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |