| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI SPO2 ÖLÇÜM PROBU KABLOSU | adet | 2 | | |
| 2 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI HORLAMA SENSÖRÜ MİKROFONLU | adet | 2 | | |
| 3 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI TERMİSTÖR AİRFLOW SENSÖRÜ | adet | 4 | | |
| 4 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI BODY POSİTİON SENSÖR ULTİMADİN | adet | 4 | | |
| 5 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI BACAK HAREKET SENSÖRÜ YETİŞKİN | adet | 2 | | |
| 6 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI ABDOMEN VE TROKS ARA KABLOSU | adet | 6 | | |
| 7 | POLİSOMNOGRAFİ CİHAZI ABDOMEN VE TROKS KEMERİ | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |