| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | gr2051 kateter nörovasküler distal erişim için örgülü distal kısmı 6f ve altı 90 cm ve üzeri | adet | 2 | | |
| 2 | gr2015 kateter mikro nörovasküler örgülü 0.021-0.028 inch (3/m) | adet | 1 | | |
| 3 | gr2015 kateter mikro nörovasküler örgülü 0.021-0.028 inch (3/m) | adet | 1 | | |
| 4 | gr2015 kateter mikro nörovasküler örgülü 0.021-0.028 inch | adet | 1 | | |
| 5 | gr2014 kateter mikro nörovasküler örgülü 0.021 inch altı (3/m) | adet | 1 | | |
| 6 | gr2014 kateter mikro nörovasküler örgülü 0.021 inch altı (3/m) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |