| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALGİNAT | kutu | 50 | | |
| 2 | DİŞ HEKİMİ ÜNİT TETİER ÖRTÜSÜ | paket | 300 | | |
| 3 | FREZ-ELMAS AERATÖR İÇİN TAPER AÇILI UÇLU (BASAMAKLI KESİM) | adet | 150 | | |
| 4 | GEÇİCİ KRON YAPIŞTIRMA SİMANI | kutu | 20 | | |
| 5 | ÖLÇÜ MADDESİ ÇİNKOOKSİT OJENOL | kutu | 30 | | |
| 6 | FREZ-ELMAS AERETÖR İÇİN ALEV UÇLU | adet | 100 | | |
| 7 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | kutu | 12 | | |
| 8 | POMZA | paket | 7 | | |
| 9 | PORSELEN FREZİ | adet | 50 | | |
| 10 | SİLİKON 2. ÖLÇÜ MADDESİ (LİGHT BİDY) | kutu | 30 | | |
| 11 | SİLİKON BİRİNCİ ÖLÇÜMADDESİ (PUTTY) | kutu | 30 | | |
| 12 | KRETUVAR | adet | 10 | | |
| 13 | CANAVAR FREZ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |