| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Endoskopik ağızlık yetişkn | adet | 1.500 | | |
| 2 | Kanül IV korumalı no:20G Pembe | adet | 14.000 | | |
| 3 | Kanül IV no:18G Yeşil | adet | 150 | | |
| 4 | Gümüş nitrat çubuğu | adet | 400 | | |
| 5 | Poliglaktin no:0 yuvarlak iğne 30mm 75cm | adet | 450 | | |
| 6 | Poliglaktin no:4/0 yuvarlak iğne 16 mm 75cm | adet | 270 | | |
| 7 | Poliglaktin no:3/0 keskin iğne 26mm 75cm | adet | 120 | | |
| 8 | Poliglaktin no:2 yuvarlak iğne 40mm 75cm | adet | 650 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |