| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alprazolam 0.5 mg Tablet | adet | 390 | | |
| 2 | Seftriakson disodyum 1 g IV Flakon | adet | 6.000 | | |
| 3 | DİYABET VE HİPERGLİSEMİLİ HASTALAR İÇİN GELİŞTİRİLMİŞ ORAL VEYA TÜPLE UYGULAMAYA UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 1 KCAL/ML ENERJİ VE YÜKSEK ORANDA (%28) PROTEİN İÇEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200 ML ŞİŞE | adet | 2.400 | | |
| 4 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |