| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ELDİVEN ŞEFFAF | adet | 50.000 | | |
| 2 | BESLENME SONDASI NO:08 | adet | 600 | | |
| 3 | FOTOTERAPİ GÖZ BANDI ORTA BOY | adet | 60 | | |
| 4 | FOTOTERAPİ GÖZ BANDI BÜYÜK BOY | adet | 100 | | |
| 5 | FİLE BANDAJ NO:6 | adet | 70 | | |
| 6 | NAZAL TAMPON (BURUN TAMPONU) 8 CM | adet | 120 | | |
| 7 | ENJEKTÖR 5 ML 21G (YEŞİL) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) ÜÇ PARÇALI | adet | 50.000 | | |
| 8 | AİR-WAY NO:1 | adet | 30 | | |
| 9 | AİR-WAY NO:2 | adet | 200 | | |
| 10 | AİR-WAY NO:3 | adet | 1.000 | | |
| 11 | AİR-WAY NO:4 | adet | 1.000 | | |
| 12 | AİR-WAY NO:5 | adet | 300 | | |
| 13 | NYLON MONOFİLAMENT SÜTUR NO:10/0 | adet | 48 | | |
| 14 | İ.V KANÜL (BRANÜL-ANJİOKET-İNTRAKET) ENJEKSİYON PORTLU 22G - MAVİ | adet | 40.000 | | |
| 15 | KARMEN KANÜL 6MM | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |