| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALKOL (ETİL ALKOL) %96 LIK | litre | 300 | | |
| 2 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | adet | 100 | | |
| 3 | EL ANTİSEPTİK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI) 1000 ML | adet | 200 | | |
| 4 | OKSİJENLİ SU %3 LÜK | adet | 24 | | |
| 5 | İNSÜLİN KALEM İĞNESİ 4-5 MM | adet | 4.000 | | |
| 6 | ELDİVEN ŞEFFAF (HASTA MUAYENE VE TUŞE ELDİVENİ) NONSTERİL | adet | 4.000 | | |
| 7 | ŞEKER STRIBI ILE KANDA GLUKOZ TESTI | adet | 25.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |