| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STERİLİZASYON PAKETİ KAPAMA CİHAZI YAZICI KARTUŞU | adet | 15 | | |
| 2 | ELEKTRO CERRAHİ – DAMAR KAPAMA, KOTERİZASYON PROBU ARA KABLOSU MONOPOLAR – TEK KUTUPLU | adet | 4 | | |
| 3 | DANSİTOMETRE CİHAZI MASA TABLASI TÜM YÜZEY | adet | 1 | | |
| 4 | ALJİNAT KARIŞTIRMA CİHAZI KARIŞTIRMA KABI | adet | 4 | | |
| 5 | HİDROJEN PEROKSİT OTOKLAV CİHAZI STERİLİZASYON SOLÜSYONU %55-60-140 ML | adet | 3 | | |
| 6 | DÖKÜMANTASYON ETİKETİ | rulo | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |