| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TRANEKSAMİK ASİT 250 MG/2,5 ML AMPUL | adet | 1.500 | | |
| 2 | DİLTİAZEM HİDROKLORÜR 25 MG FLAKON/AMPUL | adet | 300 | | |
| 3 | OKSİTOSİN 5 IU/I ML AMPUL | adet | 1.998 | | |
| 4 | METOTREKSAT 500 MG/20 ML FLAKON | adet | 20 | | |
| 5 | KLİNDAMİSİN FOSFAT 300 MG/2 ML AMPUL | adet | 200 | | |
| 6 | GENTAMİSİN SÜLFAT 0.3% GÖZ KULAK DAMLASI ŞİŞE | adet | 15 | | |
| 7 | ASKORBİK ASİT (VİTAMİN C) 500 MG / 5 ML AMPUL | adet | 400 | | |
| 8 | REMİFENTANİL 2 MG FLAKON | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |