| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MIBI MULTIDOZ (METHOXYISOBUTYLINITRILE, SOSOĞUK KIT, MIYOKARD PERFÜZYON KITI MULTIDOZ) | adet | 160 | | |
| 2 | MAG3 (MERKAPTOASETIŞTRIGLISIN) KIT | adet | 20 | | |
| 3 | HDP/ HMDP KITI | adet | 40 | | |
| 4 | MAA (ALBÜMIN ENJEKSIYON AGREGALI) KIT | adet | 60 | | |
| 5 | PYP (PIROFOSFAT) KIT | adet | 60 | | |
| 6 | DTPA KIT (DİETİLEN TRİAMİN PENTAASETİK ASİT) | adet | 60 | | |
| 7 | DMSA (DİMETOKAPTOSÜKSİNİK ASİT) KIT | adet | 55 | | |
| 8 | NANOKOLLOID SENTİNAL LENF NODU KİTİ | adet | 18 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |