| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Azot Protoksit Gazı Tüp Dolumu | adet | 15 | | |
| 2 | Likit Oksijen Gazı | kilogram | 120.000 | | |
| 3 | Karbondioksit Gazı 6 Kg Tüp Dolumu | adet | 18 | | |
| 4 | Oksijen Gazı 1, 5 Litre Tüp Dolumu | adet | 80 | | |
| 5 | Oksijen Gazı 2 Litre Tüp Dolumu | adet | 150 | | |
| 6 | Oksijen Gazı 3 Litre Tüp Dolumu | adet | 50 | | |
| 7 | Oksijen Gazı 5 Litre Tüp Dolumu | adet | 75 | | |
| 8 | Oksijen Gazı10 Litre Tüp Dolumu | adet | 1.050 | | |
| 9 | Oksijen Gazı 40 Litre Tüp Dolumu | adet | 150 | | |
| 10 | Sıvı Azot Gazı 20 Litre Tüp Dolumu | litre | 460 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |